ⓘ Anemia drepanocitica. L anemia drepanocitica, o anemia falciforme, è una malattia del sangue su base geneticaereditaria, in cui i globuli rossi circolanti, in c ..

                                     

ⓘ Anemia drepanocitica

L anemia drepanocitica, o anemia falciforme, è una malattia del sangue su base genetica/ereditaria, in cui i globuli rossi circolanti, in condizioni di bassa tensione di ossigeno o di circolazione lungo i capillari, assumono una forma irregolarmente cilindrica, spesso ricurva, che, allo striscio di sangue periferico, assomiglia a una mezzaluna o una falce.

Questa patologia è dovuta alla presenza di un gene sito a livello dellunidicesima coppia cromosomica che si manifesta in forma recessiva su entrambi gli alleli. Lanemia falciforme è dunque una malattia autosomica recessiva ed è caratterizzata dalla produzione di emoglobine patologiche, tra cui la più comune è la forma HbS da sickle, falce che, per le sue caratteristiche chimiche, tende a precipitare e a conferire alleritrocita la tipica forma a falce; per questo motivo lanemia drepanocitica è anche detta anemia falciforme. Da un punto di vista patogenetico, è classificata fra le anemie da difetto di sintesi dellemoglobina, una proteina che trasporta lossigeno presente nei globuli rossi, anche se lanemia è in parte determinata da emolisi splenica.

I sintomi legati alla condizione di solito iniziano a manifestarsi tra i 5 e i 6 mesi di età. Un certo numero di problemi di salute può svilupparsi, come ad esempio attacchi di dolore, anemia, infezioni batteriche e ictus. Lanemia drepanocitica è una anemia iperrigenerativa, caratterizzata da un elevato numero di reticolociti nel sangue periferico. Un dolore a lungo termine può svilupparsi con linvecchiamento del paziente. La speranza di vita media nel mondo sviluppato è tra i 50 e i 70 anni.

Lanemia falciforme si verifica quando una persona eredita due copie anormali del gene dellemoglobina, uno da ciascun genitore. Esistono diversi sottotipi, a seconda dellesatta mutazione in ogni gene dellemoglobina. Un individuo con una sola copia anomala non presenta di solito i sintomi e si dice che ha un "tratto falciforme" o "portatore". La diagnosi avviene tramite un esame del sangue e in alcuni Paesi è usuale testare tutti i bambini al momento della nascita. È possibile formulare una diagnosi anche durante la gravidanza.

Il trattamento delle persone con anemia falciforme può includere la prevenzione delle infezioni tramite la vaccinazione e luso di antibiotici, una elevata assunzione di liquidi, la supplementazione di acido folico e farmaci antidolorifici. Altre misure possono includere una trasfusione di sangue e la prescrizione di N-idrossiurea. Una ristretta percentuale di persone può essere curata ad età infantile grazie al trapianto di cellule del midollo osseo.

Nel 2013, circa 3.2 milioni di persone soffriva di anemia drepanocitica, mentre ulteriori 43 milioni presentavano il tratto falciforme. Si ritiene che circa l80% dei casi di anemia falciforme si verifichi nellAfrica sub-sahariana. Si riscontra relativamente frequentemente in alcune parti dellIndia, della penisola arabica e tra le persone di origine africana che vivono in altre parti del mondo. Sempre nel 2013 è stata la causa di 176.000 decessi, in aumento rispetto ai 113.000 registrati nel 1990. La prima descrizione medica della condizione fu pubblicata dal medico statunitense James Herrick nel 1910. Nel 1949 E. A. Beet e J. V. Neel hanno determinato lorigine genetica. Nel 1954 è stato descritto leffetto protettivo contro la malaria del tratto falciforme.

                                     

1. Epidemiologia

La più alta frequenza di casi di anemia falciforme si riscontra nelle regioni tropicali, in particolare nellAfrica sub-sahariana, nelle regioni tribali dellIndia e del Medio Oriente. Le consistenti migrazioni delle popolazioni autoctone di queste aree ad alta prevalenza in paesi a bassa prevalenza, come lEuropa, i casi siano drammaticamente aumentati negli ultimi decenni e in alcuni paesi europei lanemia falciforme ha ormai superato condizioni genetiche più familiari, come lemofilia e la fibrosi cistica. Ciò ha causato, nel 2013, 176.000 decessi dovuti alla condizione, rispetto ai 113.000 registrati nel 1990.

Lanemia falciforme si verifica più comunemente tra le persone i cui antenati vivevano nelle regioni tropicali, sub-tropicali e sub-sahariane dove la malaria è o era comune. Dove la malaria è comune, essere portatori di un solo allele con la mutazione che porta allanemia falciforme tratto falciforme conferisce un vantaggio selettivo, in altre parole i portatori sani di anemia falciforme mostrano sintomi meno gravi quando infettati con la malaria.

                                     

2. Eziologia

Possono esistere omozigoti per il gene normale, che quindi non manifestano la patologia, e ci possono essere omozigoti per il gene mutato, quindi avere la malattia, e infine ci sono eterozigoti che hanno un allele mutato e laltro allele normale: questi individui, durante la sintesi proteica, producono il 50% di emoglobina normale e laltra metà con la catena β mutata. Questi individui in territori come lAfrica, in cui la malaria è presente, hanno una maggiore aspettativa di vita in quanto il Plasmodium falciparum, agente eziologico della malaria, che ha un ciclo di vita molto lungo e complesso, non riesce a riprodursi negli eritrociti dei soggetti portatori del gene mutato sia omozigoti sia eterozigoti. Questo succede in quanto gli eritrociti contenenti lemoglobina mutata E6V hanno una emivita più breve degli eritrociti normali.

                                     

3. Patogenesi

La malattia è causata da una mutazione puntiforme nel gene che codifica per la catena β dellemoglobina, che determina la sostituzione dellacido glutammico con una valina GAG → GTG, che di conseguenza si traduce in una mutazione E6V. La sostituzione di un amminoacido idrofilo acido glutammico, "Glu" con uno idrofobico valina, "Val" abbassa la solubilità della proteina in configurazione deossigenata la valina interagisce con un sito idrofobico posto tra le eliche E-F di una catena β di unaltra molecola di emoglobina; questo determina la precipitazione dellemoglobina con formazione di fibrille nei globuli rossi e la caratteristica forma a falce di questi ultimi.

La falcizzazione delleritrocita non è costitutiva, ma si determina in particolari condizioni: ipossia, incremento dellacidità, innalzamento della temperatura e presenza di acido 2.3-bisfosfoglicerico, tutte condizioni che si verificano nel microcircolo.

                                     

4. Clinica

I soggetti omozigoti recessivi presentano quantità notevolmente più alte di emoglobina patologica e il loro quadro clinico è il più grave, caratterizzato da numerose crisi di falcizzazione. I soggetti eterozigoti producono meno del 50% di HbS e sono poco sintomatici leggera anemia e astenia, o addirittura possono non mostrare alcun sintomo: è il caso dei cosiddetti portatori del "trait falcemico".

                                     

5. Trattamento

Fino agli anni Settanta le uniche soluzioni terapeutiche per lanemia drepanocitica erano la splenectomia rimozione della milza e delle continue trasfusioni per sostituire, anche se momentaneamente, i globuli rossi malati con altri sani. Parimenti, tutte le condizioni che portano a ipossia tissutale, con conseguente variazione del pH verso lacido, vengono evitate attraverso il mantenimento di un corretto equilibrio acido-base. Occasionalmente, vasodilatatori vengono somministrati per evitare fenomeni di vasocostrizione che produrrebbero ipossia.

Nellultimo decennio, sono stati sperimentati composti induttori dellemoglobina fetale HbF. Il più usato è ancora la N-idrossiurea, che agisce attraverso la sua azione sulle istone-deacetilasi. Altri farmaci induttori usati sono:

                                     

5.1. Trattamento Lacido folico e la penicillina

Ai soggetti con anemia drepanocitica si raccomanda di assumere acido folico giornalmente per tutta la vita. Viene consigliato di somministrare, dalla nascita ai cinque anni di età, della penicillina al giorno a causa del sistema immunitario immaturo che rende i pazienti pediatrici più inclini a malattie della prima infanzia.



                                     

5.2. Trattamento Prevenzione della malaria

Leffetto protettivo della condizione nota come "tratto falciforme" non si applica alle persone con anemia falciforme conclamata; in realtà, essi sono più vulnerabili alla malattia, dal momento che è la causa più comune delle crisi dolorose nei Paesi malarici. È stato quindi suggerito che le persone con anemia falciforme che vivono nei paesi ad alta incidenza di malaria ricevano una chemioprofilassi antimalarica per tutta la vita.

                                     

5.3. Trattamento Crisi vaso-occlusiva

La maggior parte delle persone con anemia falciforme va incontro ad episodi intensamente dolorosi chiamati crisi vaso-occlusive. Tuttavia, la frequenza, la gravità e la durata di queste crisi variano enormemente. Le crisi dolorose vengono trattate in modo sintomatico con farmaci per il dolore; la gestione del dolore richiede la somministrazione di oppioidi a intervalli regolari fino a quando la crisi non è risolta. Per le crisi più lievi, un sottogruppo di pazienti riesce a gestirsi assumendo FANS come il diclofenac o il naprossene. Per le crisi più gravi, la maggior parte dei pazienti richiede il ricovero ospedaliero per la somministrazione di oppioidi per via endovenosa; i dispositivi di analgesia controllata dal paziente sono comunemente utilizzati.

                                     

5.4. Trattamento Sindrome Toracica Acuta

La gestione è simile alla crisi vaso-occlusiva, con laggiunta di antibiotici di solito un chinolone o macrolide, la supplementazione di ossigeno per ovviare allipossia e la stretta osservazione. Qualora vi fosse un peggioramento dellinfiltrato polmonare o aumenti la richiesta di ossigeno, sarebbe indicata una semplice trasfusione di sangue. Il paziente con sindrome toracica acuta sospetta deve essere ricoverato in ospedale.

                                     

5.5. Trattamento Idrossiurea

In uno studio del 1995, il primo farmaco approvato per il trattamento causale dellanemia falciforme, lidrossiurea, ha dimostrato di ridurre il numero e la gravità degli attacchi e ha dimostrato, in una ricerca del 2003, di essere in grado di allungare il tempo di sopravvivenza. Ciò viene ottenuto, in parte, riattivando la produzione dellemoglobina fetale al posto della emoglobina S che causa lanemia falciforme. Lidrossiurea era stato precedentemente utilizzato come agente chemioterapico e si teme che luso a lungo termine possa essere dannoso o mortale, ma questo rischio ha dimostrato di essere assente o molto piccolo ed è probabile che i benefici superino i rischi.

                                     

5.6. Trattamento Trasfusione di sangue

Le trasfusioni di sangue sono spesso utilizzate nella gestione dei casi acuti di anemia falciforme e per prevenire le complicanze grazie allaggiunta di globuli rossi normali. Nei bambini, la terapia trasfusionale preventiva di globuli rossi ha dimostrato di ridurre il rischio del primo ictus o di un ictus silente, quando lecografia doppler transcranica mostra anomalie del flusso ematico cerebrale. In coloro che hanno subito un ictus si riduce anche il rischio di recidiva.

                                     

5.7. Trattamento Trapianto di midollo osseo

Il trapianto di midollo osseo si è dimostrato efficace nei bambini ed è lunica cura conosciuta per la morte cardiaca improvvisa. Tuttavia, i trapianti sono difficili da ottenere a causa della specifica tipizzazione HLA necessaria. Idealmente, un parente stretto allogenico potrebbe donare il midollo osseo necessario per il trapianto, tuttavia dati gli ultimi avanzamenti nel campo detto è praticabile anche un tipo di trapianto di CSE da donatore familiare detto "aploidentico".