ⓘ Citalopram. Il citalopram è una molecola della famiglia degli SSRI utilizzata per il trattamento della depressione maggiore e dei disturbi dansia. Al pari di al ..

                                     

ⓘ Citalopram

Il citalopram è una molecola della famiglia degli SSRI utilizzata per il trattamento della depressione maggiore e dei disturbi dansia. Al pari di altri SSRI ha anche utilizzi off-label: in questo caso è anche usato per il trattamento di disturbo ossessivo compulsivo, disturbo disforico premestruale, neuropatia diabetica e dismorfofobia, per citarne alcuni.

Il citalopram è la molecola più recente e, a detta di numerosi studi, la più selettiva e di conseguenza quella che presenta meno effetti collaterali non legati alla sua attività serotoninergica. Citalopram, in quanto SSRI, non stimola direttamente i recettori della serotonina che è un neurotrasmettitore ma inibisce il re-uptake la ricaptazione della serotonina da parte della terminazione presinaptica, aumentandone la concentrazione nella fessura sinaptica.

In Italia, è commercializzato da Lundbeck con i nomi di Seropram ed Elopram, oltre a essere disponibile come farmaco generico.

                                     

1. Modalità dassunzione

Viene largamente impiegato, data la sua tollerabilità, nelle sindromi depressive acute o croniche e nel trattamento dei disturbi dansia, come lansia generalizzata o il disturbo da attacchi di panico, a dosaggi compresi fra i 10 e i 40 mg giornalieri. A dosaggi elevati, vicino a quelli massimali, viene impiegato nel trattamento del disturbo ossessivo compulsivo. Se la risposta è insufficiente la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 60 mg al giorno.

Generalmente la terapia viene iniziata con un dosaggio basso che viene incrementato lentamente fino a raggiungere quello terapeutico, in modo da diminuire gli effetti collaterali, specie quelli di natura gastrointestinale, che tendono ad essere più evidenti allinizio della terapia. Ugualmente, la diminuzione deve essere particolarmente graduale in modo da evitare la così detta sindrome da sospensione. Leffetto terapeutico completo si manifesta generalmente in 2-4 settimane dallinizio della terapia, di più fino a 10-12 settimane nei disturbi ossessivo-compulsivi.

                                     

2. Meccanismo dazione

Il Citalopram è un inibitore potente e selettivo del reuptake della serotonina: è cioè in grado di bloccare lattività del trasportatore della serotonina una proteina trasportatrice di membrana il cui compito è prelevarla dalla fessura sinaptica e trasportarla allinterno delle cellule cerebrali. Ciò si ritiene porti ad un aumento della concentrazione di serotonina nel vallo sinaptico. Tra tutti gli SSRI, il citalopram è la molecola più selettiva, cioè che mostra la maggiore affinità per il suo target farmacologico rispetto agli altri target secondari come il trasportatore della noradrenalina.

Mostra poi una debole affinità per il recettore istaminico e ciò può rendere conto delle sue leggere proprietà sedative. Il Citalopram inoltre inibisce, similmente agli altri SSRI, lenzima CYP2D6 e può quindi portare ad un incremento delle concentrazioni plasmatiche di farmaci come risperidone, tramadolo, codeina e aripiprazolo.

Il Citalopram è in realtà una miscela racemica dei due enantionemeri R---Citalopram ed S-+-Citalopram commercializzato come Escitalopram. Questultimo sembrerebbe avere una ancora maggiore selettività per il trasportatore della serotonina e quindi offrirebbe un vantaggio terapeutico, la reale portata di questo effetto è però dubbia.

                                     

3. Effetti collaterali

Il profilo di effetti collaterali del Citalopram è sovrapponibile a quello dellEscitalopram. Gli effetti collaterali più comuni sperimentati da più del 10% dei pazienti consistono in

  • Sogni vividi, incubi
  • Sudorazione, bocca secca
  • Ansia, nervosismo, tremori
  • Disturbi gastrointestinali nausea, diarrea
  • Disfunzioni sessuali, anedonia
  • Sonnolenza, sedazione e affaticamento, insonnia

Questi effetti collaterali, in genere di lieve entità, tendono a diminuire nel corso delle prime settimane di trattamento; gli effetti collaterali sulla sfera sessuale tendono invece a comparire nel corso delle prime settimane di trattamento e a persistere nel corso dellassunzione.

Nel 2004 la FDA allerta per il rischio di un aumento di ideazioni suicide per un peggioramento del comportamento, soprattutto negli adolescenti in terapia con gli SSRI. Unanalisi condotta dalla FDA mostrò però una variazione statisticamente insignificante di aumento della percentuale di suicidio negli adulti trattati con citalopram.



                                     

4. Avvertenze

Interruzione del trattamento/sindrome da astinenza: la sospensione del trattamento con citalopram deve avvenire gradualmente per ridurre il rischio di sindrome da astinenza. Nella maggior parte dei pazienti i sintomi di astinenza si risolvono in 2-3 settimane ma in un numero limitato di pazienti si sono protratti per un periodo maggiore 2-3 mesi. I sintomi da astinenza si possono verificare, oltre che al termine del trattamento, alla variazione del dosaggio, al passaggio da un antidepressivo ad un altro oppure quando la dose non viene assunta. Non interrompere mai bruscamente la terapia con citalopram quando compaiono i sintomi dastinenza. Nel database francese delle segnalazioni spontanee per le ADR, dallintroduzione in commercio dei vari SSRI fino al 2000, il citalopram è inserito al penultimo posto per la sindrome da astinenza 2 segnalazioni; la molecola meno segnalata è la sertralina 1 segnalazione e la più segnalata è la paroxetina 29 segnalazioni.

Prolungamento dellintervallo QTc: poiché il citalopram può prolungare lintervallo QTc, si raccomanda cautela in caso di pazienti con prolungamento congenito dellintervallo QTc oppure in caso di associazioni farmacologiche con farmaci noti per prolungare lintervallo QTc. Lassociazione degli antidepressivi con antipsicotici aumenta il rischio di prolungamento dellintervallo Qtc.

Diabete: nei pazienti con diabete la somministrazione di un SSRI può influenzare il controllo glicemico. Laumento del tono serotoninergico indotto dallantidepressivo, infatti, sembrerebbe aumentare la secrezione e la sensibilità allinsulina Gulseren et al., 2005. Il dosaggio dei farmaci antidiabetici, ipoglicemizzanti orali e insulina, potrebbe richiedere quindi un aggiustamento.

Iponatremia: gli SSRI possono indurre iponatremia valore medio di 120 mmoli/L con un aumento del rischio di 3.5 volte. Nella maggior parte dei pazienti questo effetto avverso si manifesta durante il primo mese di terapia; il rischio è maggiore nelle donne anziane e nei pazienti in terapia con diuretici. Liponatremia si manifesta con confusione, convulsioni, senso di fatica, delirio, sincope, sonnolenza, agitazione, vertigini, allucinazioni; più raramente con aggressività, disturbi della personalità e depersonalizzazione. La comparsa quindi di sintomi neuropsichiatrici durante il primo mese di trattamento deve suggerire la misurazione degli elettroliti sierici.

Alcool: non sono state osservate interazioni tra Citalopram e bevande alcoliche; tuttavia la loro associazione è sconsigliata.

Gravidanza: valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio prima di somministrare citalopram in donne in gravidanza. La depressione può arrivare a colpire fino al 20% delle donne in stato di gravidanza ed è stata associata a ritardo di crescita uterina e a basso peso alla nascita. La depressione materna non trattata può inoltre alterare il rapporto madre-neonato scarsa capacità genitoriale. Gli studi clinici relativi allimpiego degli SSRI intesi come classe terapeutica hanno evidenziato un basso rischio di anomalie congenite; lanalisi dei singoli farmaci ha evidenziato un correlazione con difetti cardiaci settali e omfalocele per sertralina e paroxetina. Lesposizione agli SSRI durante il terzo trimestre di gravidanza può provocare nel neonato la comparsa della sindrome da astinenza da SSRI e ipertensione polmonare persistente. I sintomi più frequenti relativi alla sindrome da astinenza includono: agitazione, irritabilità, ipo/ipertonia, iperriflessia, sonnolenza, problemi nella suzione, pianto persistente. Più raramente si sono manifestati ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione, convulsioni. Lipertensione polmonare persistente è una grave patologia che richiede terapia intensiva e che può indurre anomalie dello sviluppo neurologico e morte. Lincidenza è pari a 1/100 neonati esposti a SSRI nella seconda metà della gravidanza rispetto ad una incidenza di 1/1000 nati vivi nella popolazione generale. Probabilmente questa patologia è correlata ad effetti della serotonina sullo sviluppo cardiovascolare. Il passaggio transplacentare degli SSRI può provocare emorragie nel neonato. Non sono noti gli effetti dovuti allesposizione in gravidanza agli SSRI sullo sviluppo neurocomportamentale dei bambini tuttavia ci sono evidenze di aumentato rischio di autismo e aumentata probabilità di depressione in età adolescenziale. Nelle donne in gravidanza in terapia con SSRI si raccomanda un monitoraggio ecografico fetale alla 20ª settimana per evidenziare eventuali malformazioni fetali e il monitoraggio di segni e/o sintomi riconducibili a tossicità neontale.

Allattamento: sebbene nel latte materno la concentrazione di citalopram e dei suoi principali metaboliti, demetilcitalopram e didemetilcitalopram, sia risultata maggiore rispetto a quella ematica, la quantità di queste sostanze nel bambino allattato al seno è minima o inferiore al limite diagnostico. Nei trial clinici non sono stati evidenziati effetti tossici nel bambino allattato al seno.

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