ⓘ Tumore del testicolo. I tumori del testicolo sono forme neoplastiche che si sviluppano nelle gonadi maschili. Se curati adeguatamente e nei tempi giusti, hanno ..

                                     

ⓘ Tumore del testicolo

I tumori del testicolo sono forme neoplastiche che si sviluppano nelle gonadi maschili. Se curati adeguatamente e nei tempi giusti, hanno tendenzialmente una buona prognosi, oltre che una buona risposta alla chemioterapia e radioterapia, anche di seconda linea. Si dividono in non germinali e germinali; questi ultimi possono essere seminomi o non seminomi.

                                     

1. Epidemiologia

I tumori testicolari rappresentano l1-1.5% delle neoplasie umane con massima incidenza fra i 15 e i 40 anni al momento in crescita. In casi più rari 5% possono insorgere fuori dalle gonadi spesso nel retroperitoneo. Nel 40% si rilevano puri e nel 60% misti oppure altre forme non seminomatose.

Per quanto riguarda la sede, il testicolo destro risulta più colpito del sinistro. Non rare sono le forme bilaterali, ovvero il riscontro di un secondo tumore nel testicolo controlaterale; il secondo tumore può svilupparsi contemporaneamente al primo in tal caso si dice sincrono o successivamente tumore metacrono. Da un ampio studio condotto in Ungheria risulta, per i tumori bilaterali, unincidenza complessiva del 3%: tale dato deriva dalla somma delle incidenze dei tumori sincroni 0.8% e di quelli metacroni 2.2%.

                                     

2. Fattori di rischio

Sono principalmente:

  • disturbi ormonali in gravidanza
  • familiarità per tumore al testicolo
  • sindrome di Klinefelter
  • criptorchidismo

Alcuni pongono in relazione anche la riduzione delle fertilità o la sua totale assenza.

                                     

3. Eziologia

Attualmente vi sono soltanto ipotesi eziologiche. Tra i primi fattori di rischio individuati cè lesposizione a elevate dosi di estrogeni durante la vita fetale. In particolare è stata più volte ipotizzata una correlazione mai dimostrata statisticamente tra lassunzione di estrogeni come il dietilstilbestrolo durante la gravidanza e la disgenesia testicolare, una anomalia nello sviluppo dei testicoli che porta a una maggiore incidenza di tumori. Elevati livelli di estrogeni in gravidanza, inoltre, possono favorire linsorgenza di patologie come lipogonadismo ipogonadotropo, linfertilità, il criptorchidismo e latrofia testicolare che vengono considerati fattori di rischio delle forme tumorali ai testicoli. Fra questi, latrofia del testicolo risulta, in uno studio del 2008, il più strettamente associato allinsorgenza di tumori a cellule germinali del testicolo, con unodds ratio del 5.9%.

È stata inoltre dimostrata una predisposizione familiare, mediata da fattori genetici, per questo gruppo di neoplasie. Altro fattore di rischio è costituito dal fumo di tabacco; tra i fattori tossici implicati nelleziologia sono stati individuati anche alcuni pesticidi.

Unaltra ipotesi vede un coinvolgimento della massa corporea della madre in aumento negli ultimi anni, tenendo presente anche il peso del bambino al momento della nascita.



                                     

4.1. Tipologia Tumori a cellule germinali derivati da GCNIS

Neoplasia a cellule germinali non invasiva

Neoplasia a cellule germinali in situ Forme specifiche di neoplasia a cellule germinali intratubulari

Tumori di un singolo tipo istologico forme pure

Seminoma con cellule sinciziotrofoblastiche Tumori non seminomatosi a cellule germinali Carcinoma embrionale Tumore del sacco vitellino, tipo postpuberale Tumori trofoblastici Coriocarcinoma Tumori trofoblastici non coriocarcinomatosi Tumore trofoblastico del sito placentare Tumore trofoblastico epitelioide Tumore trofoblastico cistico Teratoma, tipo postpuberale Teratoma con malignità di tipo somatico

Tumori non seminomatosi a cellule germinali di più di un tipo istologico

Tumori a cellule germinali misti

Tumori a cellule germinali di tipo sconosciuto

Tumori a cellule germinali regrediti
                                     

4.2. Tipologia Tumori a cellule germinali non derivati da GCNIS

Tumore spermatocitico Teratoma, tipo prepuberale

Cisti dermoide Cisti epidermoide Tumore neuroendocrino ben differenziato teratoma monodermico

Teratoma misto e tumore del sacco vitellino, tipo prepuberale Tumore del sacco vitellino, tipo prepuberale

                                     

4.3. Tipologia Tumori dei cordoni sessuali e dello stroma

Tumori puri Tumore a cellule di Leydig

Tumore maligno a cellule di Leydig

Tumore a cellule del Sertoli

Tumore maligno a cellule del Sertoli Tumore a cellule del Sertoli a grandi cellule calcificante Neoplasia a cellule del Sertoli a grandi cellule intratubulari ialinizzante

Tumore a cellule della granulosa

Tumore a cellule della granulosa dell’adulto Tumore a cellule della granulosa giovanile

Tumori del gruppo fibroma-tecoma

Tumori misti e non classificati dei cordoni sessuali e dello stroma Tumori misti dei cordoni sessuali e dello stroma Tumori non classificati dei cordoni sessuali e dello stroma



                                     

5. Sintomatologia

I sintomi iniziali sono generalmente modesti eccetto:

  • Sensazione di peso al testicolo
  • Dolore solitamente non presente 20% dei casi, può comparire come manifestazione acuta anche per colpa delle probabili emorragie
  • Un testicolo di consistenza più dura al tatto rispetto al testicolo controlaterale.
  • Ginecomastia bilaterale
  • Tumefazione
  • Microlitiasi testicolare rari casi 0.05%-2.9%

Ovviamente i sintomi legati alle metastasi extralinfonodali sono legati allorgano colpito, per cui possono comprendere dispnea, tosse, ittero, disturbi della visione.

                                     

6. Diagnosi

Si basa in prima istanza sullesame clinico e successivamente sullecografia. La conferma dellistotipo viene fatta dopo l orchiectomia lintervento di rimozione del testicolo.

Nella malattia metastatica si procede invece prima al trattamento chemioterapico e poi allasportazione. Per valutare la progressione della patologia si possono usare dipende dal tipo istologico come marcatori lalfa feto proteina, la beta-HGC e la LDH misurabili con un semplice prelievo venoso. La stadiazione si completa con la TC al torace, TC o RMN addome e pelvi alla ricerca di sedi secondarie e linfonodi ingrossati di solito si usa 3 cm come cut-off nelle aree drenanti lorgano colpito vedere le linee guida al fondo per maggiori informazioni. Solitamente nel follow up si rifanno gli stessi esami aggiungendo la PET.

                                     

6.1. Diagnosi Neoplasia intraepiteliale testicolare TIN

La neoplasia intraepiteliale testicolare o TIN è una forma tumorale che non manifesta invasività simile a un carcinoma in situ, ma non identico in quanto non è propriamente un epitelio e può trasformarsi in uno qualunque degli istotipi descritti sopra. Si stima che sia presente in circa l1% dei maschi fertili; tale frequenza aumenta in caso di problemi di fertilità o criptorchidismo ed è più accentuata nei paesi nord-europei che al sud. Studi provenienti dalla Danimarca mostrano che circa il 70% di queste forme evolve in neoplasie franche. Da noi invece questa percentuale è minore; forse per una diversa aggressività ed è tale da rendere svantaggioso lintervento bioptico per le sue complicanze rispetto alla possibilità di effettuare una diagnosi precoce. Nel caso il TIN sia rinvenuto casualmente è bene eseguire la biopsia anche del testicolo controlaterale: se questa è negativa si raccomanda lorchiectomia dellomolaterale, se è positiva anchessa bisogna scegliere col paziente se monitorare la cosa nel tempo tramite ecografie a distanza di mesi, provvedere allorchifuncolectomia, o effettuare una radioterapia ricordando che è possibile conservare il liquido seminale



                                     

6.2. Diagnosi Stadiazione

Esistono vari sistemi per la classificazione della stadiazione in tali tumori, fra la più accreditata quella formulata dalla TNM.

Per una malattia avanzata si usa la stadiazione IGCCCG

Per quanto riguarda la rapidità della diagnosi decisiva quando si parla di tumori, per la maggioranza dei casi si arriva all80% dei tumori a cellule germinali vengono riscontrati nella prima stadiazione, quando la neoplasia non è ancora molto sviluppata nellorganismo.

                                     

7.1. Terapia Stadio I

La prognosi di questa forma è ottima sopravvivenza oltre il 99%. Ci si può avvalere di più scelte terapeutiche, da concordare col paziente dopo lorchiectomia:

  • non fare nulla ma ciò aumenta il rischio di recidiva in quanto si è visto che spesso il tumore presenta micrometastasi asintomatiche non evidenziabili con le tecniche di imaging
  • radioterapia adiuvante il bersaglio sono i linfonodi paraortici
  • chemioterapia adiuvante sistemica con cicli di carboplatino
                                     

7.2. Terapia Stadi II A/B

  • Anche nel IIB invece si può fare la radioterapia, ma con efficienza minore, oppure ricorrere alla chemioterapia adiuvante con 3 cicli di PEB cisplatino + etoposide + bleomicina o 4 con sola etoposide e cisplatino PE. Questi trattamenti sono ancora oggetto di studio.
  • Nello stadio IIA si effettua una radioterapia adiuvante sui linfonodi paraortici con una sopravvivenza a 5 anni vicina al 100%


                                     

7.3. Terapia Stadio I

Il principale fattore di rischio qui è la presenza di invasione vascolare. Questa condiziona quindi lapproccio terapeutico che è volto a ottenere la guarigione coi minimi effetti collaterali. La sopravvivenza è quasi del 100%.

  • assenza di invasione vascolare: tendenzialmente non si fa nulla in adiuvante a volte 2 cicli di PEB o la linfoadenectomia retroperitoneale in centri specializzati
  • presenza di invasione vascolare: in prima scelta si tende a usare uno schema chemioterapico basato sul cisplatino o fare la linfoadenectomia retroperitoneale, in seconda istanza si può non far nulla. I pazienti che presentano ricadute sono il 2-3% spesso entro lanno e sono difficilmente recuperabili.
                                     

7.4. Terapia Stadio IS marker positivi

Questi pazienti presentano spesso metastasi; quindi è indicata la chemioterapia adiuvante. A volte si può fare anche la sola linfoadenectomia retroperitoneale nel caso il tumore si localizzi solo a quei linfonodi e sorvegliare il paziente controllando che i marker scendano.

                                     

7.5. Terapia Stadio IIA

La sopravvivenza attesa è vicina al 100%. Si può vigilare o eseguire la linfoadenectomia retroperitoneale.

                                     

7.6. Terapia Stadio IIA con marcatori positivi e stadio IIB

Si usa la chemioterapia con 3-4 clicli di PEB stabiliti a seconda dello stadio IGCCCG con successivo controllo dei marker in follow up. In caso di ripresa si può far seguire al paziente una serie di controlli molto stretti o somministrare una chemioterapia con cisplatino ed etoposide.

                                     

8. Prognosi

Rispetto agli ultimi decenni del 1900 la prognosi è andata migliorando tantissimo, la guarigione ha raggiunto il 90% dei casi, questo accade soprattutto se il tumore viene diagnosticato quando rientra nella prima fase di stadiazione.

Dalliniziale diagnosi possono passare anche ventanni per unulteriore manifestazione maligna secondo uno studio condotto su 29.000 persone; altri studi condotti su più di 40.000 persone indicano invece che sono necessari fino a 35 anni per unulteriore manifestazione tumorale. Alcune malattie si possono sviluppare come forme di leucemia.